Toestemming | Commissie Historie Zaanse Ziekenhuizen

Toestemmingsformulier voor plaatsing op de Beeldbank van de CHZZ. OF het intrekken van een reeds gegeven toestemming.

de heermevrouw

Achternaam en voorletter(s)

Adres

Postcode en woonplaats

Telefoonnummer

Email adres

Datum

Geeft toestemming dat fotomateriaal, waarop ondergetekende is afgebeeld, op de Beeldbank van de CHZZ mag worden geplaatst en geeft WEL/NIET (Bij opmerkingen aangeven wat van toepassing is) toestemming ook de naam te vermelden.Wil een reeds eerder gegeven toestemming voor het plaatsen van fotomateriaal, waarop ondergetekende is afgebeeld, weer intrekken.Geeft toestemming dat fotomateriaal waarvan ondergetekende de auteur is, op de beeldbank van de CHZZ mag worden geplaatst waarbij zijn/haar naam als auteur op de Beeldbank geplaatst zal worden.Wil een reeds eerder gegeven toestemming voor het plaatsen van fotomateriaal, waarvan ondergetekende de auteur is, weer intrekken.

Eventuele opmerkingen (optioneel)